Приложение № 3
к приказу МВД России
от 10.12.2020 № 856
ФОРМА
Заявление
о снятии иностранного гражданина
или лица без гражданства с регистрации по месту жительства
В  
(наименование подразделения по вопросам

миграции)

Прошу снять  
(фамилия, имя, отчество (при их наличии), дата рождения (число, месяц, год),

гражданство (подданство)

с регистрации по месту жительства по адресу:  

(адрес места жительства иностранного гражданина или лица без гражданства)

(область, край, республика, автономный округ (область), район, город

или другой населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Основание для снятия с регистрации по месту жительства:

(указывается одно из оснований, предусмотренных подпунктами «б», «г» и «д» пункта 16

Правил осуществления миграционного учета иностранных граждан и лиц без гражданства

в Российской Федерации, утвержденных постановлением

Правительства Российской Федерации от 15 января 2007 г. № 9)
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего основание для снятия с регистрации по месту жительства:  

Оборотная сторона
Сведения о физическом лице, являющемся заявителем, или представителе юридического лица:

Фамилия, имя, отчество (при их наличии):  

Документ, удостоверяющий личность:  
(наименование, серия и номер документа,

кем и когда выдан, срок действия (в случае ограничения срока действия документа)

Место жительства:  
(область, край, республика, автономный округ (область), район, город

или другой населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Телефон (при наличии)												
Вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица:

Сведения о юридическом лице:
Наименование юридического лица:  

Адрес юридического лица:  

(область, край, республика, автономный округ (область), район, город или другой

населенный пункт, улица, дом, корпус)
Идентификационный номер налогоплательщика:

Дата				
	(дд/мм/гггг)		(подпись физического лица,
являющегося заявителем,
или представителя юридического лица)