Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по осуществлению миграционного учета иностранных граждан и лиц без гражданства
в Российской Федерации, утвержденному приказом МВД России
от 10.12.2020 № 856
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
о снятии иностранного гражданина или лица без гражданства
с учета по месту пребывания
В  
(наименование подразделения по вопросам

миграции)

Прошу снять  
(фамилия, имя, отчество (при их наличии), дата рождения (число, месяц, год), гражданство (подданство)

с учета по месту пребывания по адресу:  
(адрес места пребывания

(иностранного гражданина или лица без гражданства – область, край, республика, автономный округ

(область), район, город или другой населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Основание для снятия с учета по месту пребывания:  

(указывается одно из оснований, предусмотренных подпунктом «в» пункта 37

Правил осуществления миграционного учета иностранных граждан и лиц без гражданства

в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации

от 15 января 2007 г. № 9)
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего основание для снятия с учета по месту пребывания:  

Оборотная сторона
Сведения о заинтересованном физическом лице или представителе юридического лица:

Фамилия, имя, отчество (при их наличии):  

Документ, удостоверяющий личность:  
(наименование, серия и номер документа,

кем и когда выдан, срок действия (в случае ограничения срока действия документа)

Место жительства:  
(область, край, республика, автономный округ (область), район, город

или другой населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Телефон (при наличии)												
Вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица:

Сведения о юридическом лице:
Наименование юридического лица:  

Адрес юридического лица:  

(область, край, республика, автономный округ (область), район, город или другой

населенный пункт, улица, дом, корпус)
Идентификационный номер налогоплательщика:

Дата				
	(дд/мм/гггг)		(подпись заинтересованного
физического лица или представителя юридического лица)