Приложение № 1
к приказу МВД России
от 14.08.2017 № 635
ЦВЕТНОЕ ФОТО	ФОРМА
заявления об оформлении патента	
(30 Х 40 мм)	ЗАЯВЛЕНИЕ
об оформлении патента	

(наименование территориального органа МВД России)
Прошу выдать патент для осуществления трудовой деятельности
Фамилия:																																		

Имя:																																		

Отчество:																																		
(при наличии)
Сведения об изменении Ф.И.О.:																									
(с указанием причины и даты изменения)

																																						

Гражданство (подданство):																											
(или государство постоянного (преимущественного) проживания)

																																						

Место рождения:																															
(государство, населенный пункт)

Дата рождения:											Пол:		М		Ж	
(число)	(месяц)	(год)						

Адрес постоянного проживания:																									

																																						

Документ, удостоверяющий личность:																						
(вид)

Серия						№													дата выдачи											
																			(число)	(месяц)	(год)	

кем выдан:																																	

Серия и номер миграционной карты:														дата выдачи											
														(число)	(месяц)	(год)	

Адрес постановки на учет по месту пребывания:																			

																																						

Срок постановки на учет 
по месту пребывания:	с											по											
	(число)	(месяц)	(год)	(число)	(месяц)	(год)	

ИНН (при наличии):																			
Документ, подтверждающий владение русским языком, знание истории России и основ законодательства Российской Федерации:

																																						

(вид)
Серия						№													дата выдачи											
																			(число)	(месяц)	(год)	

Трудовая деятельность планируется у:	(нужное отметить	х	или	v	):	

	юридического лица или индивидуального предпринимателя (абзац первый пункта 1 статьи 13.3 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»)	

	физического лица – гражданина Российской Федерации (абзац второй пункта 1 статьи 13.3 
Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»)	

Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности), по которой планируется осуществление трудовой деятельности:

																																				

Предполагаемый срок осуществления трудовой деятельности в Российской Федерации:
до											
(число)	(месяц)	(год)	
Сведения о ранее выданном патенте (заполняется в случае получения патента для 
осуществления трудовой деятельности на территории другого субъекта Российской 
Федерации):
Патент выдан:																													
(наименование территориального органа МВД России, выдавшего патент)

																																				

Патент:  серия							№																

Бланк патента: серия							№																
Срок действия:	с											по											
	(число)	(месяц)	(год)	(число)	(месяц)	(год)	

Контактный телефон:																										

Заявление подается:	(нужное отметить	х	или	v	):	

	лично		через уполномоченную субъектом Российской Федерации организацию	
Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может 
повлечь за собой отказ в выдаче патента.
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для получения патента, согласен.
			
(подпись заявителя)		(дата)	

Дата приема документов:											регистр. №:		
(число)	(месяц)	(год)			
Документы принял:
			
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
принявшего документы)		(подпись)	
Решение об оформлении патента принял:
					
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
принявшего решение об оформлении патента)		(подпись)		(дата)