Приложение № 4
к приказу МВД России
от 14.08.2017 № 635
ЦВЕТНОЕ ФОТО	ФОРМА
заявления о внесении изменений
в сведения, содержащиеся в патенте	
(30 Х 40 мм)	ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в сведения, 
содержащиеся в патенте	

(наименование территориального органа МВД России)
Прошу внести изменения в сведения, содержащиеся в патенте, в связи с:
(нужное отметить	х	или	v	):	

	изменением фамилии, имени или отчества (при наличии)	

	изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность	

	изменением профессии (специальности, должности, вида трудовой деятельности)
	
Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства):
Фамилия:																																		

Имя:																																		

Отчество:																																		
(при наличии)
Гражданство (подданство):																											
(или государство постоянного (преимущественного) проживания)

																																						

Место рождения:																															
(государство, населенный пункт)

Дата рождения:											Пол:		М		Ж	
(число)	(месяц)	(год)						

Адрес постоянного проживания:																									

																																					

Документ, удостоверяющий личность:																						
(вид)

Серия						№													дата выдачи											
																			(число)	(месяц)	(год)	

кем выдан:																																	

Контактный телефон:																													
Сведения о ранее выданном патенте:
Патент выдан:																													
(наименование территориального органа МВД России, выдавшего патент)

Срок действия:	с											по											
	(число)	(месяц)	(год)	(число)	(месяц)	(год)	

Патент:  серия							№																

Бланк патента: серия							№																

Профессия (специальность, должность, вид деятельности):													

																																				

Изменившиеся сведения, которые должны быть внесены в патент:
Фамилия:																																		

Имя:																																		

Отчество:																																		
(при наличии)
Документ, удостоверяющий личность:																						
(вид)

Серия						№													дата выдачи											
																			(число)	(месяц)	(год)	

кем выдан:																																	

Профессия (специальность, должность, вид деятельности):													

																																				

Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может 
повлечь за собой отказ во внесении изменений в сведения, содержащиеся в патенте.
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для 
внесения изменений в сведения, содержащиеся в патенте, согласен.
			
(подпись заявителя)		(дата)	

Дата приема документов:											регистр. №:		
(число)	(месяц)	(год)			
Документы принял:
			
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
принявшего документы)		(подпись)	
Решение о внесении изменений в сведения,
содержащиеся в патенте, принял:
					
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
принявшего решение о внесении изменений в сведения,
содержащиеся в патенте)		(подпись)		(дата)	
Сведения о выданном патенте с измененными сведениями:
Патент:	серия							№																

Бланк патента:	серия							№																

Дата выдачи:											
(число)	(месяц)	(год)